Locatie (verplicht)
---Kindcentrum GijzenrooiKindcentrum de CoeveringKindcentrum DommeldalKindcentrum Beneden BeekloopKindcentrum de GanzebloemBSO Driewieler
Keuze voor opvang*
KDV 52 wekenKDV 40 wekenKDV flexibele opvangPeuterochtend groep 40 wekenBSO 52 wekenBSO flexibele opvangBSO 40 wekenVSO
Voorletters 1e ouder/verzorg(st)er (verplicht)
Voornaam 1e ouder/verzorg(st)er (verplicht)
Achternaam 1e ouder/verzorg(st)er (verplicht)
Adres (verplicht)
Postcode / Plaats (verplicht)
Telefoon privé (verplicht)
Telefoon werk
Mobiel nummer
BSN nummer(verplicht)
Geboortedatum (verplicht)
Gegevens 2e ouder (Optioneel)
Voorletters 2e ouder/verzorg(st)er
Voornaam 2e ouder/verzorg(st)er
Achternaam 2e ouder/verzorg(st)er
Adres
Postcode / Plaats
Telefoon privé
BSN nummer
Geboortedatum
Bij noodgevallen bellen (verplicht)
E-mailadres (verplicht)
IBAN (verplicht)
Tenaamstelling rekeninghouder (verplicht)
Voornaam kind
Achternaam kind
Geslacht ManVrouwOnbekend
(verwachte) Geboortedatum
Spreektaal Thuis
Aantal dagen opvang per week
Eerste dag van plaatsing
Opzegtermijn 1 maand
Bijzonder medisch
Bijzonder overig
(Indien BSO)
Huidige School
Telefoonnummer
Groep / klas
Ingangsdatum 1e keus
dagen van de week
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Ingangsdatum 2e keus
Ik ga akkoord dat mijn persoonsgegevens worden gebruikt voor de verwerking van mijn aanvraag.*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Potje Knor*
Na ontvangst van dit formulier nemen wij contact met u op voor een persoonlijk kennismakingsgesprek
* Verplichte velden
Δ
Je naam
Je e-mailadres
Onderwerp
Je bericht (optioneel)